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O que é Cirurgia Ortognática?
Cirurgia ortognática é o procedimento utilizado para a correção das deformidades dentofaciais, ou seja, deformidades congênitas ou adquiridas que acometem os maxilares e resultam em alterações esqueléticas e dentárias que repercutem na face. Desta forma, o paciente apresenta uma “mordida errada“ associada a uma desarmonia na face. Os principais objetivos deste tratamento consistem em: (1) melhorias estéticas da face e do sorriso, tornando o rosto mais harmonioso e o sorriso mais atraente; (2) correção da maloclusão, ou seja, correção da “mordida”; (3) melhorias funcionais, como mastigação, fonação e dicção, deglutição e respiração. Além disto, a cirurgia ortognática também pode ser uma excelente forma de tratamento para pacientes que possuem ronco e apnéia obstrutiva do sono, pois algumas técnicas podem ser utilizadas para melhorar a permeabilidade das vias aéreas superiores.
Quais são os tipos de Deformidades Dentofaciais?
Existem diversos tipos de deformidades dentofaciais, podendo acometer maxila, mandíbula ou ambos. Estas deformidades são didaticamente divididas em anteroposteriores, verticais, transversais e assimétricas, embora comumente sejam associadas umas às outras.
Retrognatismo mandibular
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento deficiente da mandíbula e também é conhecida como retrognatismo ou, em casos mais severos, micrognatismo mandibular. Caracteriza-se por uma retrusão do queixo, maloclusão classe II e frequentemente associado a problemas respiratórios como ronco e apnéia obstrutiva do sono.
Prognatismo mandibular
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento excessivo da mandíbula e também é conhecida como prognatismo mandibular. Caracteriza-se por uma projeção exagerada do queixo e maloclusão classe III.
Retrognatismo maxilar
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento horizontal deficiente da maxila e também é conhecida como retrognatismo maxilar. A deficiência maxilar horizontal é responsável por um aspecto característico de envelhecimento precoce e caracteriza-se por falta de preenchimento do lábio superior e do terço médio da face, com aparência de nariz grande e, frequentemente, maloclusão classe III.
Protrusão maxilar
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento horizontal exagerado da maxila (protrusão maxilar). Caracteriza-se por uma projeção exagerada do lábio superior e, mais frequentemente, associado a deficiência de mandíbula e maloclusão classe II. Por vezes, o paciente pode apresentar uma condição de biprotrusão, ou seja, os processos alveolares de maxila e mandíbula encontram-se exageradamente projetados e deixam o paciente com um aspecto de “bicudo”. Embora menos comum, a protrusão de maxila pode estar associada ao prognatismo mandibular também.
Excesso vertical de maxila
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento vertical excessivo da maxila e também é conhecida como sorriso gengival. Caracteriza-se por uma exposição exagerada dos dentes e gengiva tanto em repouso, quanto no sorriso. O excesso vertical de maxila também resulta em um aspecto característico de face longa e, comumente, está associado a deficiência mandibular (retrognatismo).
Deficiência vertical de maxila
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento vertical deficiente da maxila e também é conhecida como hipoplasia maxilar. Caracteriza-se por uma exposição reduzida dos dentes superiores tanto em repouso quanto durante a fala ou sorriso. A deficiência maxilar vertical também resulta em um aspecto característico de envelhecimento precoce ou, quando muito severo, em aparência de paciente desdentado.
Mordida aberta anterior
Esta é uma condição marcada pela ausência de contato dentário na região anterior e atribui uma severa dificuldade mastigatória ao paciente. Caracteristicamente, estes pacientes possuem uma face longa, com ausência de selamento labial, ou seja, dificuldade de encostar os lábios, palato ogival (céu da boca estreito e profundo) e problemas respiratórios, como respiração bucal e hipertrofia dos cornetos nasais inferiores (obstrução da cavidade nasal). Esta deformidade pode estar relacionada a problemas congênitos, como o excesso vertical de maxila, e hábitos deletérios, como hábitos de sucção (“chupar o dedo” ou uso indiscriminado de chupetas) e interposição da língua entre os dentes.
Assimetria facial
As deformidades faciais assimétricas são condições bastante comuns e possuem diferentes causas, severidades e expressões, podendo acometer maxila, mandíbula ou ambos. É muito importante que a causa do problema seja identificada e extinguida para evitar que a assimetria desenvolva-se novamente após o tratamento. As causas podem ser congênitas ou adquiridas, envolver toda a mandíbula ou apenas uma região específica e isto precisa ser muito bem esclarecido. Duas condições em especial – hiperplasia condilar e reabsorção condilar – são causadoras de assimetria facial progressiva e, no entanto, muitas vezes negligenciadas. Estas condições agem diretamente na articulação têmporo-mandibular (ATM) e causam desvios progressivos da mandíbula, necessitando de tratamento específico. Em geral, as assimetrias mandibulares são facialmente reconhecidas, até mesmo por indivíduos leigos, pois a mandíbula determina o contorno do rosto e seu desvio logo torna-se evidente. Além do desvio mandibular, outra característica bastante comum entre os pacientes com assimetria facial é o desnivelamento das arcadas. Isto é facialmente observado durante o sorriso, quando o paciente apresenta os dentes mais altos de um lado e mais baixos do outro. Uma queixa comum entre os pacientes que possuem assimetria facial está relacionada as suas fotografias, pois o registro estático da face assimétrica torna o problema muito mais evidente. Portanto, estes pacientes apresentam receios de fotografias, especialmente fotografias frontais, e muitas vezes deixam de registrar alguns momentos importantes de suas vidas devido a este impasse.
Deficiência vertical do mento
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento vertical deficiente do queixo e caracteriza-se por uma face curta, com sulco mentoniano (sulco transversal na região do queixo) bastante acentuado. Na maioria dos casos este tipo de alteração está associado com deficiências maxilares e mandibulares também.
Excesso vertical do mento
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento vertical excessivo do queixo e caracteriza-se por uma face longa, com sulco mentoniano atenuado ou ausente. Na maioria dos casos este tipo de alteração está associado com crescimentos excessivos da mandíbula e da maxila também.
Atresia Maxilar
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento transversal deficiente da maxila e caracteriza-se por uma aparência de maxilar estreito, especialmente durante o sorriso, com mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, dependendo da extensão e região de maior acometimento. Na maioria dos casos este tipo de deformidade está associado a outras alterações dos maxilares e diversas modalidades de tratamento são disponíveis, dependendo do diagnóstico, idade do paciente e severidade do problema. É importante salientar que, quando o diagnóstico de atresia maxilar é feito em idades precoces, o paciente pode ser tratado com aparelhos ortopédicos que estimulam a expansão da arcada superior. Este tratamento é realizado por um ortodontista e pode evitar a necessidade de tratamento com cirurgia, especialmente em casos em que o paciente não apresenta outras alterações dos maxilares associadas a atresia maxilar.
Atresia Mandibular
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento transversal deficiente da mandíbula. É uma condição rara e geralmente está associada com a atresia maxilar concomitantemente, ou seja, nestes casos os pacientes caracterizam-se por possuir ambas arcadas estreitas, evidente durante o sorriso, podendo ou não haver mordida cruzada ou outras deformidades dos maxilares associadas e face estreita. O tratamento é a expansão das arcadas, entretanto, a atresia mandibular muitas vezes requer tratamento cirúrgico mesmo quando diagnosticado em idades precoces.
Excesso transversal maxilar
Esta condição é marcada pelo desenvolvimento transversal excessivo da maxila e também conhecida como Síndrome de Brodie. É uma condição rara, caracterizada por um maxilar superior largo e/ou maxilar inferior estreito, com uma maloclusão em que o arco dentário mandibular é totalmente envolvido pelo arco maxilar. Em alguns casos, esta deformidade pode estar associada a sobre-expansão ortopédica da maxila e, em geral, o tratamento ortodôntico é suficiente para a resolução deste problema. Todavia, nos casos mais severos ou que apresentem instabilidade ao tratamento ortodôntico, a cirurgia é necessária.
Tornar a face mais harmônica.
Tornar o sorriso mais atraente.
Corrigir a maloclusão, ou seja, corrigir a “mordida”.
Corrigir problemas funcionais, como a dificuldades de mastigação, fala, deglutição e respiração.
Preservar ou melhorar a permeabilidade das vias aéreas superiores.
Indicações da Cirurgia Ortognática:
Queixas em relação a estética da face, especialmente aquelas relacionadas com a região dos maxilares e do sorriso.
Corrigir “problemas da mordida”, ou seja, corrigir maloclusões que não podem ser corrigidos somente com aparelho ortodôntico.
Corrigir problemas funcionais, como dificuldades de mastigação, fala, deglutição e respiração. Dentre os problemas respiratórios destaca-se o tratamento do ronco e apnéia obstrutiva do ronco.
O tratamento das deformidades dentofaciais com cirurgia ortognática é realizado por uma equipe multidisciplinar, composta essencialmente por: (1) cirurgião bucomaxilofacial e sua equipe de auxiliares e instrumentadores; (2) ortodontista; (3) fonoaudiólogo; (4) médico anestesista.
A primeira etapa do tratamento é dedicada ao diagnóstico das deformidades presentes e, para isto, é necessária uma avaliação clínica detalhada e solicitação da documentação adequada. A documentação padrão compreende: (1) fotografias da face; (2) fotografias intra-bucais; (3) tomografia de face e pescoço; e (4) modelos de gesso das arcadas dentárias. Eventualmente são necessários outros exames, como polissonografia, cintilografia e ressonância magnética das articulações têmporo-mandibulares.
Com a documentação em mãos, o cirurgião bucomaxilofacial e o ortodontista são capazes de determinar o diagnóstico e definir o plano de tratamento. É importante a comunicação entre os profissionais para que detalhes importantes não sejam negligenciados.
O próximo passo é a instalação do aparelho ortodôntico com o objetivo de corrigir o posicionamento dos dentes sobre suas bases ósseas, pois estes pacientes geralmente desenvolvem inclinações dentárias compensatórias como resposta ao diferente padrão de crescimento dos maxilares e isto precisa ser corrigido antes da cirurgia ortognática. Esta etapa é realizada pelo ortodontista e normalmente é concluída em 12 a 18 meses.
Ao longo do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico são realizadas moldagens de estudo que norteiam a condução do caso. O momento propício de realizar a cirurgia ortognática é quando a manipulação dos modelos simulando o procedimento cirúrgico obtém uma oclusão dentária estável e que permita a correta finalização do tratamento ortodôntico.
O planejamento para cirurgia ortognática visa o reposicionamento dos maxilares para correção da oclusão dentária e das alterações faciais relacionadas. Neste momento, a documentação pré-cirúrgica (fotografias, tomografia computadorizada de face e pescoço, modelos de gesso das arcadas dentárias e, eventualmente, exames complementares) é solicitada e o planejamento é realizado. Hoje em dia, o cirurgião bucomaxilofacial dispõe ferramentas cada vez mais modernas para planejar seus casos de cirurgia ortognática e alcançar excelentes resultados. O planejamento virtual 3D permite a simulação e visualização do resultado que se pretende obter com a cirurgia ortognática por meio da manipulação das fotos da face do paciente e da tomografia computadorizada em um programa de computador específico para isto. O planejamento virtual 3D tem como principal objetivo a confecção de guias cirúrgicos que norteiam os procedimentos e os tornam mais seguros e precisos. O mais importante é que o planejamento da cirurgia ortognática, feita pelo cirurgião bucomaxilofacial, busque um resultado harmônico, funcional e estável.
Previamente a execução da cirurgia ortognática, deve ser realizada uma investigação da saúde geral do paciente com questionário a respeito da sua saúde e solicitação de exames pré-operatórios padronizados, como exame de sangue, exame de urina, radiografia de tórax, eletrocardiograma e, eventualmente, exames complementares. Além disto, o paciente fará uma consulta prévia com o anestesista que também irá investigar a saúde do paciente, avaliar o exames pré-operatórios, esclarecer o que é anestesia geral e como é realizada. Por fim, ainda previamente a cirurgia, o cirurgião bucomaxilofacial prescreve as medicações que serão utilizadas antes e após o procedimento, esclarece dúvidas e orienta paciente e familiares quais serão os cuidados necessários. Todos estes passos são importantes para que o procedimento seja feito em segurança!
A cirurgia é feita sob anestesia geral, em ambiente hospitalar, tem duração aproximada de 1 a 2 horas para procedimentos menores (maxila ou mandíbula) e 3 a 4 horas para procedimentos maiores (maxila e mandíbula). O período de internação hospitalar é estimado em 24 horas para a imensa maioria dos pacientes. Após a alta hospitalar, a prescrição de medicamentos, orientações e cuidados necessários serão cuidadosamente repassados pelo cirurgião bucomaxilofacial, para que não haja dúvidas quando o paciente retornar para casa.
As maiores dúvidas dos pacientes no período pós-operatório giram em torno do tempo de repouso, inchaço da face, cicatrizes na pele, dor e desconforto pós-cirúrgico, necessidade de manter a “boca amarrada” e restrição da dieta.
Após a cirurgia, o tempo de repouso é de aproximadamente 2 a 3 semanas. Normalmente, em 21 dias o paciente já está apto a exercer suas tarefas diárias, todavia, com algumas limitações que variam de acordo com cada caso.
O inchaço (edema) da face varia de cirurgia para cirurgia e de indivíduo para indivíduo. A face é uma região demasiadamente vascularizada e altamente susceptível ao edema (inchaço), portanto, é comum ocorrer um volumoso edema facial nos primeiros dias após a cirurgia. A maior parte resolve-se em aproximadamente 2 a 3 semanas e o resquício desaparece gradualmente nas semanas ou meses seguintes.
Definitivamente, dor não é uma queixa comum entre os pacientes que submetem-se a cirurgia ortognática. Embora a dor pós-operatória seja rara, o paciente deve ser medicado preventivamente com anti-inflamatórios e analgésicos para que qualquer desconforto ou evento doloroso seja evitado.
Com a evolução das técnicas cirúrgicas e dos dispositivos de fixação óssea, não há mais necessidade de o paciente permanecer com a “boca amarrada” no pós-operatório, salvo raríssimas exceções.
Dessa maneira, a restrição a uma dieta essencialmente líquida e pastosa é por um período bastante limitado. A alimentação deve ser líquida e pastosa na primeira semana e, então, a consistência dos alimentos é gradualmente aumentada, sob orientação profissional, até que retorne a dieta normal.
É fundamental que o paciente mantenha uma dieta equilibrada pós-operatório. As refeições devem ser realizadas a cada 3 horas e compostas por proteínas, carboidratos e vitaminas para que a recuperação seja adequada. Além disto, uma boa hidratação também é essencial.
A imensa maioria dos procedimentos é realizado por via intrabucal, ou seja, o acesso cirúrgico é realizado dentro da cavidade bucal e não há cicatrizes externas.
Após a cirurgia ortognática, tão breve quanto possível, o paciente retorna ao ortodontista para realizar a “finalização ortodôntica”. Esta etapa visa refinamento da oclusão dentária, é importantíssimo para a estabilidade do tratamento ao longo dos anos e normalmente é concluída em poucos meses.
A técnica popularizada no Brasil como benefício antecipado é mundialmente conhecida como “surgery first”. Traduzindo para o português, significa cirurgia primeiro! Nesta abordagem, o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico é extremamente reduzido e a cirurgia é realizada já no início do tratamento. Com isto o paciente tem o benefício de corrigir a maioria das suas alterações funcionais e estéticas logo no início do tratamento, restando apenas a correção dentária para ser realizada após a cirurgia. Este método de tratamento não está indicado para todos os casos, mas, em casos bem selecionados, pode ser extremamente vantajoso.